代理词（二审）
审判长、合议庭
受本案患者家属委托，我担任本案四原告与北京市第六医院医疗损害责任纠纷一案的二审代理人，现对本案发表如下代理意见：
本案中的受害者于2011年2月14日下午13点18分当时只是感觉腿疼，走路有些不舒服，到被告医院急诊**，后来转至CCU病房，至16点15分死亡。从入院到死亡只有3个小时，请法庭注意的是患者入院时并非那种情况非常危急，立即有生命危险的状况。在经过被告3个小时**后患者死亡了，医院负有无法推缷的责任。
一、北京市第六医院在诊疗过程中存在过错。
过错一：被告的药物使用不当。
造成受害人死亡的主要原因是没有合理，谨慎的使用药物。短时间大剂量使用“氯吡格雷”“艾司洛尔”“咪达唑仑”“吗啡”“盐酸肾上腺素注射液”“低分子肝素抗凝”。
1、氯吡格雷说明书上明确推荐：对于年龄超过75岁的患者，不使用氯吡格雷负荷剂量, 氯吡格雷的过量使用可能会引起出血时间的延长以及出血并发症（请详见证据七说明）。成人和老年人推荐剂量为每天75mg，而被告在3小时内却用去300mg超过剂量的数倍用药量；
2、咪达唑仑注射液说明的剂量为0.05—0.075mg，老年串剂量酌减，而被告却给患者用量为2mg（详见证据四和医嘱单说明）；
3、吗啡注射液说明书中明确注明：“本品为纯粹的阿片受体激动剂，有强大的镇痛作用，同时也有明显的镇静作用；并有镇咳作用；对呼吸中枢有抵制作用；使其对二氧化碳强力的反应性降低，过量可致呼吸衰竭而死亡”（详见证据五说明）此药是老年患者慎用药。而被告一次却注射量2mg；
4、盐酸肾上腺素注射液在15点36分至16点10分，这30多分钟内就用去18支，这同样可以造成患者心脏停止跳动而死亡，经咨询专家告知，此药10支就可以致人死亡，何况是18支的数量呢？（请详见被告医嘱单记载说明）。
5、关于低分子肝素抗凝，它抑制凝血因子Xa，XⅡa和血管舒缓素，对凝血酶、凝血因子几乎无影响，从而减少了出血，通常采用一次注射50—100ml/kg即可获得满意抗凝效果，此种医疗干预是作为血液透析应用的，在血液透析中可发生突然死亡。临床药物手册（第四版）中明确指出过敏体质者，可先给予6-8mg作为测试剂量，无特殊反应后才可用，而被告却用了低分子肝素5000IU静脉注射促进了抗凝作用，加重了出血危险。
至于艾司洛尔的不正确使用在市区二级医学会及司法鉴定意见中都有论述，但对于上述药物的不当使用却完全忽略了，上述药物的不当使用都有可能造成患者的死亡，事实上患者就是在使用上述药物后死亡的，造成受害人的死亡的主要原因就是上述药物的不正确使用。鉴定意见中忽略了在诊疗过程中上述药物所起的不良作用，是典型的避重就轻，选择性的鉴定，鉴定意见存在重大的瑕疵。
过错二：被告在诊断和**过程中没有尽到注意义务。
医疗注意义务是医师在实行医疗行为过程中,依据法律、规章和诊疗护理常规,保持足够的小心谨慎,以预见医疗行为结果和避免损害结果发生的义务。它要求医师在医疗行为的实施过程中对患者生命与健康利益具有高度责任心,对每一环节的医疗行为所具有的危险性加以注意。因此,为了避免诊疗行为所带来的损害,医师在**之前**对损害后果有所认识,并且采取措施防止损害的发生。患者只是感觉腿疼，走路有些不舒服才来就诊，在患者入院后，医生却给患者开了大剂量的药方，其氯吡格雷300mg，阿司匹林300mg，患者用药后感觉头晕、胸闷、恶心、脸色煞白；被告在此情况下没有引起注意，对病情进行研究和分析，患者家属发现用药有问题，就向被告提出转院**，但被告方的医生却不同意，当时患者很清醒，并且对医生说过：“回家，不检查了”，可是，被告没能采纳患者和家属的意见，在没有给患者做任何化验检查的情况下，又盲目的大剂量的给患者身体注入药物，造成**次错误用药。也就是说患者一开始入院状况还比较好，经过被告方的二次用药后，病情没有好转，反而不断加重恶化，直至呼吸衰竭，心脏停止跳动，**导致患者的死亡。
被告对患者是一个76岁高龄的老人是明知，因为在被告住院病历首页和患者***护理记录单上都明确记载着患者的实际年龄，这是被告在用药时应该考虑的一个前提条件，再者，病人体质有其特殊性，在诊疗的过程中应该注意观察用药的反应，发现异常情况应该及时进行调整，保证是适合患者具体情况的合理适当的**，这些都是医院应该尽到的注意义务，但是医院在用药方面明显超出了标准，在用药后有这么强烈的不良反应后，没有采取有效的措施进行补救，继续错误用药才导致损害后果的发生。
二、患者的死亡和被告的过错行为具有法律上的因果关系。
从以上分析可看出，被告给患者短时间、超大剂量用药是造成患者死亡的直接原因，在两级医学会的鉴定书和司法鉴定书中也指出抢救过程中艾司洛尔的使用时机欠妥，尽管不能**正确的反应患者死亡的原因，但也认为在艾司洛尔这种药物上的使用不当，除此之外其他药物也存在明显使用不当的情形。患者的死亡和被告的过错行为具有法律上的因果关系。
三、北京华夏物证鉴定中心司法鉴定意见存在重大问题
1、鉴定意见书只对CCU病区的诊疗过程进行鉴定，却忽略了急诊**过程，不具有完整性。
患者是在2011年2月14日下午13点18分到被告医院急诊就诊**，该鉴定意见书并没有对医院给患者的全程**进行分析，只截取了14：35分在CCU**进行鉴定，而患者在经过急诊**后病情在不断加重，且在急诊阶段的用药上存在很大的问题，医院给患者使用了丹参胴ⅡA磺酸钠，根据该药临床药理分析，使用该药会造成MDA含量显著升高，SOD活性明显下降，同时血清CK活性显著升高，进而导致苯丙胺中毒，对患者的病情造成极大的危害。因为急诊和CCU是同一家医院短时间内连续性的**过程，司法鉴定应该对整个诊疗过程进行**鉴定。
2、该鉴定意见书只考虑到艾司洛尔这种药物的使用规范问题，却忽略更具危害性的其它药物在导致患者死亡上所起的作用，短时间大剂量使用“氯吡格雷”“艾司洛尔”“咪达唑仑”“吗啡”“盐酸肾上腺素注射液”“低分子肝素抗凝”。以上任何一种药物都对患者的病情造成重大影响甚至危急生命，但鉴定书上并没有对以上药物进行分析说明，是一种片面的有选择性的鉴定意见。
3、鉴定意见中的过错参与度过低。患者系老年患者，所以医院在**时更应该注意老年人的特殊体质，患者有高血压和糖尿病病史，但这不是导致患者死亡的病因，患者系急性心肌梗死，患者自身的心肌梗死并不会必然导致死亡，入院时病情相对平稳，**恰当不会有生命危险，正是因为被告方错误用药及不恰当的**造成病情的加重恶化，**导致死亡，所以死亡的主要原因是错误用药及不恰当的**，因此，我们认为被告的过错参与度为25%明显过低。
对于存在如此重大问题的鉴定报告无法作为判决的依据。
综上所述，医院在诊疗过程中存在重大过错，并且错误的诊疗行为和患者的死亡具有法律上的因果关系，司法鉴定意见书中存在重大问题，因此，希望二审法院重新委托鉴定机构进行鉴定，依据重新鉴定的结果作出公正的判决。
安衡律师事务所律师孙奎、彭明
2012年10月19日